Progetto

Tavolo Sanità

Descrizione

Nelle note di presentazione dell’ultimo Piano Sanitario Triennale è stato posto in rilievo, per la prima volta in forma esplicita, che l’operato del SSN va collocato in un vasto ed eterogeneo panorama animato da agenzie e da attori a vario titolo coinvolti nella tutela e nell’acquisizione delle condizioni di benessere psicofisico. Attraverso i termini-chiave del decentramento istituzionale e della devoluzione, ma soprattutto ponendo l’accento sulla prevenzione, sulle prerogative dell’ambiente sociale e sugli stili di vita sani, si è iniziato a riconfigurare i contenuti, le modalità di accesso fruizione e quindi il fronte di erogazione dei servizi per la salute secondo margini di pertinenza così ampi da lasciare intravedere il coinvolgimento sempre meno sporadico di molteplici ambiti d’agire: da quelli tipicamente associati alle dinamiche familiari, a quelli relativi ai percorsi di scolarizzazione o connessi alle specifiche condizioni lavorative. Il successo di un progetto di Sanità Pubblica, che per definizione, a differenza della clinica, identifica come target non l’individuo ma la popolazione, dipende non già dalla sola Sanità Pubblica, ma dalla cooperazione che sul programma stesso si instaura con la popolazione attraverso segmenti differenti della collettività che riuniscono ed organizzano le risorse comunitarie. L’esistenza di un obiettivo comune non supera, di fatto, la necessità di una attiva cooperazione e di un progetto integrato in cui si identificano almeno tre momenti critici:linguaggio comune: - Accordo sulle procedure, messaggi omogenei, formazione; - Comuni obiettivi: sorveglianza epidemiologica, strumento per misurare e premiare i successi; - Integrazione: costituzione di strumenti di progettazione ed indirizzo espressivi della comunità e di una assunzione collettiva di responsabilità   puntuali sulla salute e su progetti definiti che ne specifichino i contenuti. In altri termini l’integrazione, come elemento strategico di programmazione ed organizzazione dei servizi, implica l’assunzione di scelte istituzionali per il coordinamento comune non solo delle professionalità, ma anche dei processi e delle procedure che possono garantire un accesso unitario per il cliente dei servizi. Risultano quindi determinanti: l’organizzazione della rete delle strutture di offerta; le modalità di presa in carico anche attraverso una valutazione multidimensionale; una omogenea modalità di rilevazione del bisogno e classificazione del grado di non sufficienza o dipendenza.” Le questioni relative alla fruizione di tali servizi sembrano così riguardare: - La precisazione delle condizioni in cui la selezione dell’accesso ai servizi si realizza in danno di quelle fasce sociali caratterizzate da marginalità   derivanti proprio dall’impossibilità di far conto su istituzioni di supporto attivo alla fruizione (familiari, scolastiche, lavorative); - L’istituzione di percorsi di accesso ai servizi stessi che vedano come protagonisti nuovi intermediari di domanda, nuovi interpreti e mediatori di   orientamenti alla salute che non sempre è agevole definire secondo gli standard socio-culturali oggi consueti. Dalle Linee Guida per l’attuazione del piano socio-sanitario della Regione siciliana (Decreto Presidenziale 4 novembre 2002) si evince che “per facilitare il cittadino nell’accesso ai servizi (…) occorre istituire sportelli unificati (…). In questo ambito rientra la competenza del segretariato sociale”. Quest’ultimo è il livello di assistenza in cui il legislatore ha pensato possa realizzarsi il c.d. universalismo selettivo, in quanto consente di esso risponde a tre funzioni (art. 22, comma 4 lett. A, Legge 328/2000): - Rispondere al bisogno di informazione dei cittadini; - Realizzare una porta unitaria di accesso a tutti i servizi di ambito; - Leggere i bisogni, raccogliendo dati relativi alla domanda e alle modalità di risposta. Non si tratta però di costruire semplici banche dati o osservatori nei quali accumulare dati, ma di individuare i tipi d’informazione necessari a mantenere controllabili e responsabili i processi decisionali del sistema dei servizi e strutturare le modalità della loro raccolta. Appare quindi necessaria l’individuazione di un duplice set di indicatori relativi ai processi di cui si parla e alle condizioni di vita dei destinatari dei servizi. I primi vanno intesi come strumenti di progressivo miglioramento dei servizi e dunque costruiti in modo condiviso come occasione di consapevole autoriflessione istituzionale. I secondi vanno intesi come insieme di strumenti di verifica di efficacia delle decisioni. Entrambi, dando vita a strumenti di reale monitoraggio, costituiscono ausili ormai imprescindibili di qualsiasi progettazione valutabile. Il carattere strategico del passaggio indicato non può che coinvolge tutti gli attori e i processi istituzionali del governo locale.

Obiettivi

Proporre una attività finalizzata ad enucleare non solo alcune linee progettuali sul tema “salute”, ma soprattutto a sperimentare un approccio alla progettazione che possa concretizzare sul piano locale i nuovi profili delle politiche sociali e della salute.

Contenuti

L’attività conseguente è consistita in una serie di incontri, via via più strutturati, tra operatori, professionisti e studiosi che, impegnati in progetti, servizi od attività in area sanitaria, hanno dato la propria disponibilità a “concretizzare” la specifica finalità del Laboratorio. In questo contesto, gli incontri che il LaPoss ha organizzato, per la progettazione di attività in tema di “salute”, hanno avuto come scopo quello di definire progressivamente: Problemi da affrontare; Target da raggiungere; Obiettivi condivisibili; Esigenze, interessi e contributi dei singoli attori coinvolti; Endividuazione di ipotesi comuni di interpretazione e di intervento; Modelli di sviluppo di "abilità di sistema". Obiettivo primario degli incontri è stato quello di pensare alla progettazione come percorso per dare ai processi di partecipazione effettività ed efficacia nei confronti delle principali istituzioni pubbliche della città di Catania. D’altra parte, si è tentato di adeguare le finalità e le prospettive del LaPoss alle aspettative ed alle esigenze dei partecipanti, quali esponenti degli interessi specifici delle istituzioni di appartenenza. Il modello di progettazione di riferimento è stato quello noto come “concertativo o partecipativo”: esso pone una particolare enfasi sulla fase di ‘attivazione’ come elemento intermedio tra ‘ideazione’ e ‘progettazione’ (in senso stretto). Alla fase di elaborazione concettuale e di dialogo interistituzionale, hanno partecipato: l’Istituto Malattie Infettive A.O. Garibaldi, S.Luigi-Currò, Ascoli Tomaselli; l’ U.O. Malattie Tropicali Ospedale Vittorio Emanuale, Ferrarotto e S. Bambino, l’ Azienda Unità Sanitaria Locale 3 - AUSL; la Div. Malattie Infettive P.O. Cannizzaro, l’Assessorato ai servizi sociali del Comune di Catania. Il LaPoss, come ente conduttore ha inteso assumere il ruolo di mero facilitatore di un processo di comunicazione e di un costante dialogo per la definizione di obiettivi e scelte condivise che vada al di là delle urgenze. I contenuti vengono così elaborati in uno sfondo che è sia tecnico-progettuale che tecnico-relazionale, poiché il setting degli incontri è stato sinora strutturato in modo da realizzare condizioni che agevolino l’ideazione di ipotesi di lavoro e la loro organizzazione. Per il prosieguo del lavoro e la corretta comprensione delle pagine che seguono è necessario che appaia subito chiara la particolarità dell’esperimento provato. Nelle sue linee essenziali si è tentato di costruire un “ambiente” di riflessione, proposta e progettazione, relativamente autonomo dall’ambiente istituzionale degli operatori che hanno partecipato; un terreno relativamente neutro rispetto alle urgenze, agli automatismi ed ai condizionamenti che distinguono l’agire organizzativo. L’ipotesi di fondo considera il cambiamento istituzionale effetto delle relazioni tra organizzazioni, conseguenza delle esigenze di reciproco confronto ed autolegittimazione, piuttosto che il risultato di dinamiche interne, necessariamente portate alla riproposizione delle ragioni e delle modalità della propria sopravvivenza. Specificamente, nell’ambito delle politiche sociali, l’autoreferenzialità di molta progettazione appare strettamente connessa a logiche di funzionamento ben consolidate. La forza di ragioni a sostegno di mutamenti organizzativi, procedurali e gestionali, può essere acquisita soltanto nel confronto/competizione con organizzazione ed istituzioni che insistono sullo stesso pubblico (di utenti, ma anche di finanziatori e di politici). Orientato in questo modo, il “tavolo” ha iniziato a funzionare, tentando in primo luogo di descrivere un problema, mettendo a fuoco le caratteristiche che lo definiscono e lo contraddistinguono, provando soprattutto a porre in evidenza le modalità con cui avveniva tale descrizione. Infatti il carattere degli attori presenti, ha permesso di orientare tale descrizione in riferimento al background professionale e conoscitivo di cui ciascuno di essi è portatore, come esperto del tema trattato, e quindi in riferimento agli aspetti pragmatici e decisionali del problema. Ciò che più è contato in tale fase è stato il fatto che ciascun rappresentate sia riuscito a definire il problema di accesso al “proprio” servizio nei termini di un problema condiviso, seppure diversamente prospettato dai diversi enti, oltre alla compresenza di tutte le principali istituzioni cittadine coinvolte sul tema dell’accesso degli immigrati ai servizi socio-sanitari. Al di là della conoscenza comune di cui ciascuno è portatore, l’esperienza della condivisione di una prospettiva ha consentito un primo, timido, costituirsi dell’area di riflessione interistituzionale nella quale iniziare a sviluppare il ragionamento proposto. E’ apparso subito evidente che lo sviluppo di ipotesi progettuali (definizione del problema ed ipotesi di strategie di soluzione scalabili in subprogetti) costituiva il tradeoff di una attività che, prima di ideare ricerche, interventi operativi, altri interventi di organizzazione delle informazioni, aveva come obiettivo reale la formulazione comune di una domanda di accesso in grado di indicare, contestualmente, strategie di intervento per il piano locale di salute4. Si è così arrivati alla individuazione di comuni ipotesi di interpretazione dell’accesso, in termini di situazioni facilitanti e di “condizioni critiche” per la sua organizzazione. L’approccio privilegiato ha reso altresì evidente come l’innovazione (individuata partendo da un target definito sulla base di condizioni di particolare “distanza” dalle dinamiche dell’accesso, gli immigrati extracomunitari) sia più agilmente generalizzabile, nei suoi aspetti metodologici, per la soluzione dei problemi della cittadinanza in generale.

Docenti

Prof. Carlo Pennisi; Prof.ssa Maria Teresa Consoli; Dott.ssa Maria Pia Castro; Dott. Francesco Mazzeo Rinaldi.

Tempi

2003 - 2006

Attività

Gli incontri si sviluppati in quattro principali fasi, di seguito brevemente riassunte. PRIMA FASE, si è caratterizzata per: A) La definizione e condivisione del problema affrontato, così come in precedenza descritto: specificare modalità di accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari in modo da omogeneizzazione l’offerta, come strumento per la riqualificazione continua dei servizi e della domanda. Si tratta infatti di una chiave di intervento privilegiato su una serie di processi, individuati dagli esperti coinvolti, rispetto alla promozione della salute come processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. La questione dell’a accesso, portando a sperimentare nuove forme di governo della rete dei servizi che integrino le competenze degli Ospedali, delle ASL, dei Comuni, dei Servizi Sociali e del terzo settore, può rappresentare uno specifico ambito di intervento operativo attraverso cui implementare strategie di promozione della salute5; B) L’individuazione di obiettivi specifici: Aumentare le informazioni e la conoscenza da parte degli utenti sulle patologie e le strategie di prevenzione; Individuare percorsi specifici volti a facilitare l’accesso ai Servizi Sanitari per offrire un servizio di assistenza sanitaria di base e specialistica ai  cittadini stranieri non iscritti al SSN e che necessitano (per tipo di patologia, per le difficoltà di comunicazione…..) di interventi specifici di assistenza sanitaria; Favorire lo scambio di informazioni tra enti aderenti al progetto in modo da permetterne una circolarità che moltiplichi le occasioni di scambio e di condivisione; Definire in modo più consapevole e trasparente le finalità dei servizi offerti e valutare i risultati; fornire dati conoscitivi a supporto delle decisioni, sia degli attori istituzionali, sia della comunità tutta, in una logica di promozione della cittadinanza; Facilitare la condivisione delle conoscenze tacite, ed una loro trasformazione in esplicite (es. documentazione, circolarità di best practices), finalizzata alla veloce risoluzione di problemi; Valorizzare le expertise presenti in determinati aree della singola organizzazione rendendole disponibili all'interno e all’esterno con lo scopo di stimolare l'innovazione e generare nuove opportunità di salute; Agevolare la collaborazione tra i componenti di team potenziali dispersi sul territorio; Sviluppare un processo sistematico di individuazione ed organizzazione dell’informazione per lo sviluppo delle competenza dei diversi attori del processo di acceso; Fornire informazioni tramite un punto unico di fornitura delle stesse; Organizzare la disponibilità e l’accessibilità di grandi quantità di informazioni in tempo reale, la ricognizione dei progetti attualmente esistenti per la facilitazione all'accesso (es. extracomunitari) già in atto (malattie tropicali) o in programma (pronto soccorso) delle Aziende ospedaliere e una analisi preliminare dei problemi della integrazione socio-sanitaria nella prospettiva dell’implementazione prevista dal nuovo quadro normativo della L.328/2000. SECONDA FASE In questa seconda fase si è definita l’ipotesi di lavoro: partendo dall’obiettivo generale precedentemente condiviso, si è scelto di elaborare ipotesi progettuali iniziando da un target definito, gli immigrati extracomunitari, per poi generalizzare l’ipotesi metodologica alla cittadinanza in generale. Si è considerato l’accesso ai servizi di vaccinazione del pronto soccorso e delle 5 Già la Carta di Ottawa (1986) poneva agli Stati la necessità andare oltre la mera assistenza sanitaria,di ri-orientare i servizi e sviluppare percorsi di apprendimento favorendo un collegamento permanente con la scuola, l’ambiente di lavoro, le associazioni e le risorse comunitarie; sviluppare le capacità personali valorizzando le competenze di cui il cliente è portatore e fornendo informazioni ed istruzione sul problema della salute. malattie tropicali tenendo conto degli immigrati distinti in clandestini/irregolari e regolari, oltre che degli autoctoni,. L’esempio degli utenti immigrati extracomunitari e delle problematiche connesse al soddisfacimento delle loro specifiche domande di salute è emblematico e metodologicamente fertile Esso consente di esplicitare misure che, muovendo da un utente definibile come ‘diverso estraneo’ con un sovrappiù di diversità ed un eccesso di alterità rispetto ad un autoctono, possano generalizzarsi per l’intera cittadinanza. Infatti, di fronte ad un sistema di servizi formalmente accessibile a tutti i cittadini, nel caso degli immigrati l’accesso e l’uso dei servizi, già condizionato in generale da fattori economico-sociali, deve subire anche l’impatto con i modelli culturali di cui gli stessi sono portatori e che ‘costringono’ gli attori istituzionali a prevedere strumenti e strategie di policies ‘compatibili’. Lo stesso decreto presidenziale 4.11.2002 della Regione siciliana (Linee guida per attuazione del piano socio-sanitario) individua, negli Indirizzi per i piani di zona con riferimento agli immigrati (6.2) ed ai progetti innovativi, la promozione di politiche volte a “Facilitare agli immigrati l’accesso ai servizi valutando la condizione di bisogno, piuttosto che la extraterritorialità, particolarmente in ordine ai problemi dei minori, della famiglia e dell’abitazione” e ad “Agevolare la fruizione da parte degli immigrati delle prestazioni preventive e di cura”. D’altra parte e con riferimento alle tematiche della Integrazione socio-sanitaria (3.7), individua l’accesso ed il segretariato sociale “per facilitare il cittadino nell’accesso ai servizi e garantire un utilizzo coordinato e qualificato della rete dei servizi, occorre istituire sportelli unificati per l’accesso, sintetizzare le procedure, collegare emettere in rete tutti i punti di accesso al sistema sociale del distretto” Sempre in questa fase è stato chiesto agli esperti di definire cosa intendessero per “facilitazione all’accesso” e di elencare tutte le possibili strategie per migliorare l’accesso ai servizi rispetto alle proprie competenze ed esperienze. Il principale output di questa fase è stato quello di aver definito un set di possibili strategie condivise dai diversi soggetti coinvolti (si veda tabella 1, colonna destra), in grado di supportare concretamente il processo di facilitazione e qualificazione delle modalità di accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari. TERZA FASE La successiva tappa di progettazione è stata quella di sviluppare, insieme agli attori coinvolti, una riflessione sulle origini del problema (le “difficoltà” per l’accesso) e una scomposizione e ricomposizione dei suoi elementi logici essenziali, per evidenziarli e analizzarli. Nel corso della fase, l’individuazione dei nessi logici causa-effetto è stata condotta in maniera tale da evitarne l’interferenza con il set di strategie precedentemente definito e in modo da mantenere quanto più possibile indipendente la definizione del problema dalle routine decisionali abituali (scomposizione del problema svincolato dalle soluzioni strategiche individuate). Va osservato che l’obiettivo della fase consiste, in modo caratteristico, nella definizione delle cause che, secondo l’esperienza pratica e professionale degli intervenienti al tavolo, determinano difficoltà di accesso ai servizi. La riflessione ha posto in evidenza le percezioni condivise: - La scarsa visibilità a volte determinata dalla inefficacia della comunicazione e della mancanza di informazioni sui servizi e sui costi ad essi legati; - L’inconsapevolezza che le informazioni debbano essere considerate come un servizio e quindi trattate come uno specifico prodotto; - Le barriere culturali e i problemi burocratici ad esempio nel caso degli immigrati extracomunitari. Il fatto che siano state individuate tali variabili ha evidenziato che l’accesso piuttosto che come evento puntuale, dal punto di vista degli attori dei servizi va considerato come un complesso processo organizzativo e relazionale che mette in contatto offerta e domanda di servizi. In questa luce, il processo risulterebbe dalla interconnessione delle modalità organizzative di proposizione del servizio (e della sua capacità di essere strutturato in back office secondo modalità di rete) e di selezione della relativa domanda, nonché delle variabili socio-economiche, normative, biografiche e psicologiche che condizionano l’uso degli stessi servizi. Facilitare il processo di accesso comporta quindi la ridefinizione non soltanto delle prestazioni sanitarie di rilevanza sociale ( nelle quali la componente sanitaria e la componente socio-culturale non risultano operativamente distinguibili), ma anche delle modalità di governo della rete tra gli attori coinvolti (la integrazione socio-sanitaria). QUARTA FASE Ottenuta una condivisa definizione del “problema” costituito dall’ “accesso degli immigrati ai servizi sociosanitari”, la fase successiva è stata dedicata ad avviare ipotesi su metodologie di intervento che fossero poi generalizzabili su target diversi. Anche in questa fase, lo scopo non è stato quello di pervenire alla stesura di un progetto, ma di formulare delle linee di metodo per definire uno schema ad hoc che racchiuda, la definizione del problema e le strategie di soluzione prospettate, con un ordine espressivo della condivisione dei nessi individuati.